¿Cómo se evalúa el riesgo cardiovascular pre- operatorio?

Cuando es necesario someter al paciente a alguna cirugía "electiva", es decir, que no es de emergencia, muchas veces los pacientes tienen temor relacionado con la posibilidad de presentar complicaciones. 
Las cirugías electivas son, por ejemplo, la cirugía de cataratas, una cirugía ortopédica para tratamiento de lesiones articulares, las cirugías estéticas; aquellas que permiten ser planificadas con antelación.
Muchas veces se habrá preguntado si es preferible quedar sufriendo de un dolor y/o deformidad causada por una lesión en una articulación (ocurre a menudo en la artrosis) antes de poner su vida en peligro en un acto quirúrgico.
Pues bien, si es cierto que toda cirugía conlleva un riesgo, también es cierto que este riesgo puede ser cuantificado, y hoy en día cada vez se minimizan mas las complicaciones. Para ello contamos con la "evaluación de riesgo cardiovascular pre-operatoria".

¿Qué es la Evaluación Cardiovascular Pre-operatoria?

Es la evaluación integral que se debe realizar a todo paciente que será sometido a una cirugía electiva, es decir aquellas cirugías que pueden planificarse.
De las complicaciones peri-operatorias, las más frecuentes son las respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares, en general asociadas con eventos coronarios agudos.

Objetivo de la Evaluación cardiovascular pre-operatoria

La evaluación preoperatoria tiene dos objetivos complementarios.

  1. RIESGO QUIRÚRGICO Y RECOMENDACIONES PARA LA CIRUGÍA:  Definir, establecer los factores de riesgo inherentes a la condición clínica del paciente, para ello, se debe estratificar a los pacientes en función de las posibles complicaciones peri operatorias de la cirugía a la cual serán sometidos y así adoptar las medidas para reducirlas.
  2. PREVENCIÓN PRIMARIA:​Un segundo objetivo, es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas patologías, que se beneficiarán con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la cirugía en cuestión.Muchas veces, para el paciente ésta es su primera evaluación cardiológica y la adopción de medidas de prevención primaria cuando están indicadas puede evitar o retrasar eventos cardiovasculares futuros. 
Para estratificar o clasificar los pacientes de acuerdo al riesgo que quirúrgico, se deben tomar en cuenta varios factores que explicaremos a continuación.  

Factores que influyen en la estratificación del riesgo clínico

  1. Edad
  2. Sexo
  3. Enfermedad respiratoria
  4. Enfermedad renal
  5. Enfermedad hematológica
  6. Enfermedad cerebrovascular
  7. Enfermedad cardiovascular: enfermedad coronaria, arritmias, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, valvulopatías etc.

Estratificación de riesgo clínico (ACC/AHA Task Force) 

Según la condición de salud, si padece o no de alguna enfermedad o presenta alguna complicación como puede ser por ejemplo: es diabético o sufrió un infarto recientemente, el riesgo clínico se clasifica en ALTO, INTERMEDIO o BAJO.
Riesgo Alto 
Riesgo Intermedio
Riesgo Bajo
​Síndromes coronarios inestables (infarto de miocardio reciente con isquemia residual significativa: angina inestable o angina crónica severa clase III/IV)
​Angina crónica clase-II
​Edad avanzada
Insuficiencia cardiaca descompensada
​Antecedente de infarto de miocardio o presencia de ondas Q en el EKG
​Ekg anormal (hipertrofia del VI, bloqueo de rama izquierda, alteraciones del ST-T, ritmo no sinusal
​Arritmias severas (bloqueo AV de alto grado, arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía, arritmias supraventriculares con alta respuesta ventricular)
Antecedente de insuficiencia cardiaca
Hipertensión arterial no controlada
​Enfermedad valvular severa
​Diabetes mellitus
​Antecedente de accidente cerebrovascular
-
​Insuficiencia renal crónica
​Baja carga ergonométrica (menor 4 METS)

Otros factores relacionados con el paciente a tomar en consideración

  1. Medicamentos habituales: Durante la anamnesis se obtendrá la información y el médico responsable hará las indicaciones necesarias para adecuar la toma de medicamentos. Por ejemplo, la suspensión de aspirina (ASA) 5 días previos a la cirugía debido a que interfiere en la agregación plaquetaria.
  2. Alergias: Una vez documentadas, se hará la observación pertinente al equipo de cirujanos y anestesiólogos.
  3. Hábitos Psicobiológicos: El paciente fumador es un caso especial. Además de hacer la recomendación sobre el cese del hábito, deberá complementarse con estudios radiológico de tórax, espirometría para medir la capacidad ventilatoria de los pulmones y ameritará evaluación extra por un especialista en neumología.
  4. Complicaciones previas relacionadas con la anestesia
  5. Sobrepeso: La obesidad constituye un factor de riesgo para enfermedad tromboembólica, isquemia, distress respiratorio post operatorio.
  6. Antecedentes quirúrgicos

Factores que influyen en la estratificación según el tipo de cirugía

La comunicación entre el cirujano, el anestesiólogo y el cardiólogo consultante desempeña un papel más que importante en los pacientes de riesgo alto, donde el criterio por seguir en cuanto a la elección de la técnica quirúrgica y el manejo perioperatorio pueden ser determinantes, no sólo del riesgo operatorio, sino también de los resultados.
El riesgo vinculado a la operación está ligado a:
  1. La condición y la estabilidad con que el paciente llega al quirófano (cirugía de urgencia o electiva).
  2. La prevalencia de cardiopatía asociada con la condición por la que el paciente es sometido a cirugía (cirugía vascular).
  3. La magnitud del procedimiento.
  4. El manejo perioperatorio

Metodología y Procedimiento

  1. Interrogatorio Anamnesis
  2. Examen físico integral
  3. Laboratorio: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, Tiempos de coagulación, HIV, VDRL. Además de los estudios para-clínicos necesarios para establecer si las co-morbilidades existentes están controladas adecuadamente y no representen riesgo para la cirugía planificada. Ejemplo: Hemoglobina glicosilada en diabéticos, Pruebas tiroideas en aquellos con Hipo o hipertiroidismo, etc.
  4. Radiología de Tórax
  5. Electrocardiograma: Permite evidenciar trastornos del ritmo y conducción cardíacos y estratificación de complicaciones de otras enfermedades como la hipertensión arterial arterial, desequilibrios hidroelectrolíticos etc.

Conclusión del riesgo quirúrgico

Para la estratificación se utilizan los índices de riesgo ASA (sociedad americana de anestesiología y GOLDMAN)
En líneas generales, si la cirugía es de emergencia, la evaluación se limitará a identificar la Condición cardiovascular del paciente y sugerir las medidas necesarias para reducir el riesgo perioperatorio, pero sin demorar la cirugía.
  • Si la cirugía es electiva, la conducta por seguir dependerá de los antecedentes del paciente. En pacientes con historia de cardiopatía, pero con una evaluación reciente (< 1 año) favorable, cuya condición clínica no se ha modificado, puede autorizarse la cirugía. Si éste no fuera el caso, o no existiere una evaluación reciente, se evaluarán los predictores de riesgo clínico, que combinados con el procedimiento quirúrgico que se ha de realizar, orientarán la conducta.
  • Los pacientes de riesgo alto, debe suspenderse la cirugía para proceder a la estabilización clínica y la realización de estudios para evaluar el riesgo y definir el tratamiento específico para la cardiopatía en cuestión (enfermedad coronaria severa, valvulopatías graves, arritmias o insuficiencia cardíaca descompensadas).
  • En pacientes de riesgo intermedio o bajo, la evaluación dependerá del tipo de cirugía por realizar y de la clase funcional del paciente, la cual puede deducirse del interrogatorio.
  • En pacientes con condiciones de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa deben iniciarse, en muchos casos en el período preoperatorio, las medidas profilácticas. Entre los factores de riesgo deben considerarse edad avanzada, inmovilización prolongada, antecedente de tromboembolia previa, neoplasias, accidente cerebrovascular, terreno varicoso predisponente, estados de hipercoagulabilidad, uso preoperatorio de dosis altas de estrógenos, fracturas de cadera o de miembros inferiores y cirugías del abdomen, cadera o rodilla.
  • En base al riesgo tromboembólico del paciente y al tipo de cirugía se definirá el tipo de medida profiláctica, que consistirá en empleo de vendas elásticas en los miembros inferiores, dosis bajas de heparina subcutánea, heparina de bajo peso, anticoagulación oral o compresión neumática intermitente.​
​ Las guías de la AHA/ ACC consideran las siguientes indicaciones para aplicar medidas preventivas de riesgo tromboembólico:
  1. En pacientes menores de 40 años, sometidos a cirugías menores, que no presentan factores de riesgo para tromboembolia venosa sólo se recomienda deambulación precoz.
  2. En pacientes de 40 a 60 años, sin factores de riesgo, sometidos a cirugías de riesgo moderado, se aconseja el empleo de vendas elásticas, dosis bajas de heparina subcutánea iniciadas 2 horas previas a la intervención y luego cada 12 horas, o empleo de compresión neumática intermitente.
  3. En pacientes mayores de 60 años sin factores de riesgo o menores de 60 años con condiciones de riesgo sometidos a cirugías mayores se recomienda empleo de heparina subcutánea en dosis bajas cada 8 horas, heparina de bajo peso o compresión neumática intermitente.

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